ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Ny. P dengan Masalah Keperawatan (Inkontinensia Urin) dan Gangguan Spiritual
- PENGKAJIAN
- Identitas Klien
Nama : Ny. P
Alamat : Tgl,sby
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tingkat Pendidikan : Tidak tamat SD
Lama tinggal dip anti : 8 bulan
Sumber Pendapatan : tidak ada
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. S
Riwayat Pekerjaan : Dagang
- RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan yang dirasakan saat ini
Klien merasakan kencing tanpa disadarinya
- Keluhan yang di rasakan tiga bulan terakhir
Klien merasa sering ngompol
- Penyakit saat ini
Klien tidak bias menahan kencing / mengompol
- Kejadian penyakit 3 bulan terakhir
Klien merasa dirinya sering mengompol
- STATUS FISIOLOGIS
· Postur tulang belakang lansia sedikit membungkuk
· Tanda – tanda Vital dan status gizi
S : 36°C
TD : 130/70 mmHg
N : 64x / mnt
RR : 23x / mnt
BB : 40kg
TB : 150 cm
Pengkajian Head To Toe
- kepala
Rambut beruban, rambut dipotong pendek, lurus, rambut rontok, tidak gatal, tidak berkutu, agak kusam dan sedikit bau.
- Mata
Konjungtiva merah, sclera tidak ada bercak putih/ icteric, tidak ada strabismus (mata juling), pandangan tidak kabur dan tidak ada peradangan, tidak memakai kacamata,tidak ada keluhan.
- Hidung
Bentuk simetris, tidak ada peradangan penciuman baik, tidak ada keluhan dalam penciuman, tidak ada lesi.
- Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : agak kotor, ada sisa makanan dan bau
Mukosa : lembab
Peradangan : tidak ada
Gigi : ada caries gigi dan gigi ompong
Radang gusi : tidak ada
Kesulitan mengunyah : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
- Telinga
Kebersihan : ada serumen, jarang dibersihkan
Peradangan : tidak ada
Pendengaran : baik
Keluhan lain : tidak ada
- Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
JVD : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Keluhan : tidak ada
- Dada
Bentuk dada : normal chest
Retraksi : tidak ada
Wheezing : tidak ada
Ronchi : tidak ada
Suara jantung tambahan : tidak ada
Ictus cordis : teraba di ICS 5 midklavikula kiri
Keluhan : tidak ada
- Abdomen
Bentuk : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Kembung : Tidak ada
Bising usus : Ada, 15x/menit
Massa : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
9. Genetalia : Tidak terkaji (Pasien tida mau)
10. Ekstremitas
Kekuatan otot 5 (melawan gravitasi dengan tahanan penuh)
Rentang gerak : Makksimal
Deformitas : Tidak ada
Temor : Iya
Edema kaki : Tidak ada
Penggunaan alat Bantu : Tidak
Keluhan : Tidak ada
Refleks
Biceps:
Triceps:
Knee :
Achiles :
11.Integument
Kebersihan : Kurang, pantat terlihat basah dan berbau pesing
Warna : Sawo matang
Kelembaban : Cukup
Akral : Hangat
Gangguan Pada Kulit : Kadang merasa gatal
- Pengkajian keseimbangan untuk lansia
- Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
- Bangun dari kursi
Klien mencari pegangan untuk bangun atau bberdiri lalu pasien berdiri tanpa bantuan orang lain.
- Duduk di kursi
Klien langsung duduk di kursi, menjatuhkan diri di kursi pelan-pelan
- Menahan dorongan pada sternum
Menggerakkan kaki, memeang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
- Mata tertutup
- Perputaran leher
Klien bisa memutar lehernya, tidak pusing
- Gerakan menggapai sesuatu
Mampu menggapai sesuatu
- Membungkuk
Mampu membungkuk untuk mengambil sesuatu
- Komponen gaya berjalan atau gerakan
Klien berjalan tanpa bantuan alat maupun orang lain. Klien berjalan tanpa ragu. Tinggi langkah kaki kurang. Panjang langkah kaki tidak terkontrol atau tidak sama. Klien berjalan miring tidak sesuai dengan garis lantai.
- Pengkajian Sosial dan spiritual
Pengkajian social :
- Hubungan dengan orang lain dalam 1 wisma: mampu berinteraksi
- Hubungan dengan oranglain di lusr wisma di dalam panti : mampu berinteraksi namun hanya sebagian
- Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti : jarang
- Stabilitas emosi : kadang stabl, kadang labil, karena kadang sering marah pada teman 1 wisma
- Motivasi tinggal dip anti : kemauan sendiri
- Frekuensi kunjungan keluarga : tidak pernah
Pengkajian spiritual :
- keyakinan terhadap agama yang dianut kurang
- Ketaatan dan kebiasaan beribadah : tidak mau beribadah
- Keyakinan dan pandangan terhadap proses menua : Dia menerima keadaan itu.
F. pengkajian psikologi dan intelektual
1. masalah emosional
Jawaban pertanyaan tahap 1
a. Klian tidak mengalami susah tidur
b. Klien ada masalh atau banyak pikiran.
Klien merasa merasa minder dan takut dengan keadannya yang dialaminya sekarang (inkontinensia urin).
c. Klien tidak pernah murung dan tidak pernah menangis.
d. Klien khawatir jika orang lain mengetahui keadaan yang dialami sekarang.
Jawaban pertanyaan tahap 2
a. Mempunyai keluhan lebih dari 1 bulan yaitu klien tidak mampu menahan kemih.
b. Klien merasa tidak ada pikiran.
c. Klien tidak ada gangguan atau masalah dengan orang lain.
d. Klien tidak menggunakan obat tidur atau penenang.
e. Klien tidak pernah mengurung diri.
Simpulan : ada gangguan emosional pada klien
2. Masalah kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short Portable Mental Statue Quisioner)
| No | PERTANYAAN | JAWABAN | SALAH | BENAR |
| 1 | Tanggal berapa hari ini? | 1 maret 2010 | | √ |
| 2 | Hari apa sekarang? | Senin | | √ |
| 3 | Apa nama tempat ini? | UPT DINAS SOSIAL LANJUT USIA MAGETAN | | √ |
| 4 | Di mana alamat anda? | pacitan | √ | |
| 5 | Berapa umur anda? | 62 tahun | | √ |
| 6 | Kapan anda lahir? | 1932 | √ | |
| 7 | Siapa presiden Indonesia? | Susilo Bambang Yudoyono | | √ |
| 8 | Siapa presiden sebelumnya? | Megawati sukarno Putri | | √ |
| 9 | Siapa nama ibu anda? | Ibu katini | | √ |
| 10 | Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan pengurangan 3 secara menurun! | 20, 17, 13, 9 . . . . | √ | |
| | | jumlah | 3 | 7 |
Interpretasi : fungsi intelektual utuh
Identifikasi aspek kognitif
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Examination)
G. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
Kebiasaan merokok : klien tidak pernah merokok
POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
A. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Klien makan 3 kali sehari, hanya dihabiskan ½ porsi karena kadang makanan tidak terasa enak, sedangkan makanan tambahan kadang habis kadang tidak. Jenis makanan berupa nasi, sayur, lauk berupa kadang tempe kadang ikan. Tidak ada diet khusus.
B. Pola pemenuhan cairan
Minum teh 1 gelas, minum kopi 1 gelas, dan air putih 1 gelas. Kurang lebih 900-1000 cc per hari.Tidak ada pantangan dalam minum.
C. Pola tidur
Tidur kurang dari 6 jam (19.00-03.30 WIB), tidak ada gangguan tidur. Jika ada waktu luang digunakan untuk membersihkan wisma, membantu teman mencuci.Hal-hal yang mempermudah tidur adalah suasana tenang dan sepi, dan hal-hal yang memprmudah bangun adalah suara berisik dan rasa tidak nyaman akibat bawahannya basah akibat kencing.
D. Pola eliminasi
BAB 1 kali perhari, konsistensi lembek, tidak ada gangguan dalam BAB, warna feses kuning (khas feses), bau khas feses.
BAK lebih dari 6 kali perhari, warna putih jernih, ada gangguan akibat inkontinensia urine(rasa tidak nyaman akibat pakaian bawahnya selalu basah dan berbau pesing).
E. Pola aktivitas
Membantu mencuci piring, mencuci baju, tiap pagi membantu temannya mandi, olahraga tiap pagi, membersihkan kamar,
F. Pola Aktifitas lain
Klien tidak mau ke masjid karena klien menganggap shalat itu harus dalam keadaan suci sementara klien sendiri merasa tidak suci dan akan mengotori masjid. Klien tidak mau merepotkan perawat yang mengajaknya ke masjid.
G. Pola pemenuhan kebersihan diri
Klien mandi dua kali sehari menggunakan sabun, klien mandi dikamar mandi ,klien kadang- kadang menyikat gigi memakai pasta gigi ,klien keramas 1 kali seminggu, klien tidak pernah memotong kuku,klien ganti pakaian dua kali sehari .
H. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari – hari
| No | Aktivitas | Kemampuan | Skor |
| 1 | Transfer ( tidur → duduk ) | Mandiri | 3 |
| 2 | Mobilisasi ( berjalan ) | Dibantu satu orang atau wolker | 2 |
| 3 | Penggunaan toilet ( pergi ke / dari WC, melepas atau memakai celana, menyeka,menyiram ) | Mandiri | 2 |
| 4 | Membersihkan diri ( lap muka,sisir rambut,sikat gigi ) | Mandiri | 1 |
| 5 | Mengontrol BAB | Kontinen teratur | 2 |
| 6 | Mengontrol BAK | Mandiri | 2 |
| 7 | Mandi | Mandiri | 2 |
| 8 | Berpakaian ( mengenakan baju ) | Sebagian dibantu | 1 |
| 9 | Makan | Mandiri | 2 |
| 10 | Naik turun tangga | mandiri | 2 |
| Jumlah | 19 | ||
Interpretasi :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
< 4 : Ketergantungan total
Dari hasil pengukuran dengan indeks barthel klien mengalami ketergantungan ringan .
VIII . Pengkajian Lingkungan
Pemukiman
Luas Bangunan :
Bentuk bangunan : Asrama
Jenis bangunan : Permanen
Atap rumah : Genting
Dinding : Tembok
Lantai : Keramik
Kebersihan lantai : Baik
Ventilasi : 15 % luas lantai
Pencahayaan : Baik
Pengaturan penataan perabot : Baik
Sanitasi
Penyediaan air bersih ( MCK ) : PDAM
Penyediaan air minum : Beli
Pengelolaan jamban : Kelompok
Jenis jamban : Leher angsa
Jarak dengan sumber air : > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah ( SPAL ) : Lancar
Pengelolaan sampah : Dikelola dinas
Polusi udara :
Pengelolaan binatang pengerat :
Fasilitas
Peternakan : Ada;kolam ikan
Perikanan : Ada;jenis : Lele dan mas
Polusi udara : -
Fasilitas :
Ternak : Ada kelinci
Perikanan : Ada lele
Sarana Olahraga: Tidak ada
Taman : Ada
Ruang pertemuan: Ada. Aula
Sarana hiburan : Ada
Sarana ibadah : Ada. Masjid
Keamanan dan transportasi
- Keamanan
a) Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran :
Penanggulangan bencana :
b) Transportasi
Kondisi jalan masuk panti tidak rata dan tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki : sepeda motor ( ) Mobil ( )
c) Komunikasi
Sarana komunikasi : ada
Jenis komunikasi panti : secara langsung dan tidak langsung
Cara penyebaran komunikasi : Langsung melalui perawat dan tidak langsung melalui spiker
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny.P Ruang : Wisma Srikandi
Umur :
| No | Tanggal | Dx. Keperawatan | Tl. Teratasi | TT |
| 1 2 | 1 Maret 2010 1 Maret 2010 | Gangguan Inkontinensia Urin b/d spasme bladder Defisit perawatan diri b/d penurunan fungsi tubuh | | |
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.P Ruang : Wisma Srikandi
Umur :
| No | Dx | Tujuan | Kriteria Hasil | Intervensi | Rasional | TT |
| 1 | Inkontinensia urine b/d | | | | | |
IMPLEMENTASI
Nama : Ny.P Ruang : Wisma Srikandi
Umur :
| No | Tanggal | Tindakan keperawatan | TT |
| | | | |
EVALUASI
Nama : Ny.P Ruang : Wisma Srikandi
Umur :
| No | 01 Maret 2010 | TT | 02 Maret 2010 | TT |
| | | | | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar