KONSEP BRONKHITIS PADA ANAK
1.1 PENGERTIAN
Bronkhitis berasal dari bronchus (saluran napas) dan itis artinya menunjukkan adanya suatu peradangan. “Bisa disimpulkan bronkitis merupakan suatu gejala penyakit pernapasan.” Sebetulnya ada dua pengertian bronkitis. Pertama, berdasarkan radiologi/ahli rontgen, bronkhitis merupakan gambaran foto paru-paru dengan kelainan pada saluran napas. Pada gambaran tersebut cirinya akan tampak “sangat ramai” dan jelas. Berbeda bila dalam keadaan normal, gambaran saluran napas tak begitu jelas terlihat karena berisi udara. “Tapi pada kasus bronkhitis akan muncul gambaran sebagian saluran napasnya tersumbat lendir atau ada peradangan.”
Kedua, menurut medis/dokter, bronkhitis merupakan kelainan pada saluran napas yang ditandai dengan adanya bunyi napas penuh lendir, seperti bunyi ‘grok-grok’, bisa terdengar di bagian dada maupun punggung.
Bronkhitis pada anak berbeda dengan bronchitis yang terdapat pada orang dewasa. Pada anak, bronchitis merupakan bagian dari berbagai penyakit saluran nafas lain, namun ia dapat juga merupakan penyakit tersendiri.
Secara harfiah bronkhitis adalah suatu penyakit yang ditanda oleh adanya inflamasi bronkus. Secara klinis pada ahli mengartikan bronkitis sebagai suatu penyakit atau gangguan respiratorik dengan batuk merupakan gejala yang utama dan dominan. Ini berarti bahwa bronkitis bukan penyakit yang berdiri sendiri melainkan bagian dari penyakit lain tetapi bronkitis ikut memegang peran.( Ngastiyah, 1997 )
Bronkhitis berarti infeksi bronkus. Bronkitis dapat dikatakan penyakit tersendiri, tetapi biasanya merupakan lanjutan dari infeksi saluran peranpasan atas atau bersamaan dengan penyakit saluran pernapasan atas lain seperti Sinobronkitis, Laringotrakeobronkitis, Bronkitis pada asma dan sebagainya (Gunadi Santoso, 1994)
Sebagai penyakit tersendiri, bronkhitis merupakan topik yang masih diliputi kontroversi dan ketidakjelasan di antara ahli klinik dan peneliti. Bronkitis merupakan diagnosa yang sering ditegakkan pada anak baik di Indonesia maupun di luar negeri, walaupun dengan patokan diagnosis yang tidak selalu sama.(Taussig, 1982; Rahayu, 1984)
Kesimpangsiuran definisi bronkitis pada anak bertambah karena kurangnya konsesus mengenai hal ini. Tetapi keadaan ini sukar dielakkan karena data hasil penyelidikan tentang hal ini masih sangat kurang.
1.2 ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN
Pernapasan adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Fungsi dari sistem pernapasan adalah untuk mengambil O2 yang kemudian dibawa oleh darah ke seluruh tubuh untuk mengadakan pembakaran, mengeluarkan CO2 hasil dari metabolisme .
a. Hidung
Merupakan saluran udara yang pertama yang mempunyai dua lubang dipisahkan oleh sekat septum nasi. Di dalamnya terdapat bulu-bulu untuk menyaring udara, debu dan kotoran. Selain itu terdapat juga konka nasalis inferior, konka nasalis posterior dan konka nasalis media yang berfungsi untuk mengahangatkan udara.
b. Faring
Merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan makanan. Terdapat di bawah dasar pernapasan, di belakang rongga hidung, dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. Di bawah selaput lendir terdapat jaringan ikat, juga di beberapa tempat terdapat folikel getah bening.
c. Laring
Merupakan saluran udara dan bertindak sebelum sebagai pembentuk suara. Terletak di depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea di bawahnya. Laring dilapisi oleh selaput lendir, kecuali pita suara dan bagian epiglottis yang dilapisi oleh sel epitelium berlapis.
d. Trakea
Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16 – 20 cincin yang terdiri dari tulang rawan yang berbentuk seperti tapal kuda yang berfungsi untuk mempertahankan jalan napas agar tetap terbuka. Sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir yang berbulu getar yang disebut sel bersilia, yang berfungsi untuk mengeluarkan benda asing yang masuk bersama-sama dengan udara pernapasan.
e. Bronkus
Merupakan lanjutan dari trakea, ada 2 buah yang terdapat pada ketinggian vertebra thorakalis IV dan V. mempunyai struktur serupa dengan trakea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus kanan lebih besar dan lebih pendek daripada bronkus kiri, terdiri dari 6 – 8 cincin dan mempunyai 3 cabang. Bronkus kiri terdiri dari 9 – 12 cincin dan mempunyai 2 cabang. Cabang bronkus yang lebih kecil dinamakan bronkiolus, disini terdapat cincin dan terdapat gelembung paru yang disebut alveolli.
f. Bronkiolus
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional antara jalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
g. Alveoli
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel – sel alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar. Sel alveolar tipe II sel – sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfactan, suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel – sel fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting.
h. Paru-paru
Merupakan alat tubuh yang sebagian besar dari terdiri dari gelembung-gelembung. Di sinilah tempat terjadinya pertukaran gas, O2 masuk ke dalam darah dan CO2 dikeluarkan dari darah.
1.2.1 Fisiologi sistem pernafasan
Pernafasan mencakup 2 proses, yaitu :
1) Pernafasan luar yaitu proses penyerapan oksigen (O2) dan pengeluaran carbondioksida (CO2) secara keseluruhan.
2) Pernafasan dalam yaitu proses pertukaran gas antara sel jaringan dengan cairan sekitarnya (penggunaan oksigen dalam sel).
Proses fisiologi pernafasan dalam menjalankan fungsinya mencakup 3 proses yaitu:
a. Ventilasi yaitu proses keluar masuknya udara dari atmosfir ke alveoli paru.
a. Ventilasi yaitu proses keluar masuknya udara dari atmosfir ke alveoli paru.
b. Difusi yaitu proses perpindahan/pertukaran gas dari alveoli ke dalam kapiler paru.
c. Transpor yaitu proses perpindahan oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan tubuh.
1.3 KLASIFIKASI
Bronkhitis dapat diklasifikasikan sebagai :
1. Bronkhitis Akut
Bronkhitis akut pada bayi dan anak biasanya bersama juga dengan trakheitis, merupakan penyakit infeksi saluran nafas akut (ISNA) bawah yang sering dijumpai. Penyebab utama penyakit ini adalah virus. Batuk merupakan gejala yang menonjol dank arena batuk berhubungan dengan ISNA atas. Berarti bahwa peradangan tersebut meliputi laring, trachea dan bronkus. Gangguan ini sering juga disebut laringotrakeobronkhitis akut atau croup dan sering mengenai anak sampai umur 3 tahun dengan gejala suara serak, stridor, dan nafas berbunyi.
2. Bronkhitis Kronis atau Batuk Berulang
Belum ada persesuaian pendapat mengenai bronchitis kronik, yang ada ialah mengenai batuk kronik dan atau berulang yang di singkat (BKB). BKB ialah keadaan klinis yang disebabkan oleh berbagai penyebab dengan gejala batuk yang berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu berturut-turut dan atau berulang paling sedikit 3 kali dalam 3 bulan, dengan atau tanpa disertai gejala respiratorik dan non respiratorik lainnya. Dengan memakai batasan ini secara klinis jelas bahwa bronchitis kronik pada anak adalah batuk kronik dan atau berulang (BKB) yang telah disingkirkan penyebab-penyebab BKB itu misalnya asma atau infeksi kronik saluran napas dan sebagainya.
Walaupun belum ada keseragaman mengenai patologi dan patofisiologi bronchitis kronik, tetapi kesimpulan akibat jangka panjang umumnya sama. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa bayi sampai anak umur 5 tahun yang menderita bronchitis kronik akan mempunyai resiko lebih besar untuk menderita gangguan pada saluran napas kronik setelah umur 20 tahun, terutama jika pasien tersebut merokok akan mempercepat menurunnya fungsi paru.
1.4 ETIOLOGI
Penyebab bronchitis sampai sekarang masih belum diketahui dengan jelas. Pada kenyataannya kasus-kasus bronchitis dapat timbul secara congenital maupun didapat.
1. Kelainan kongenital
Dalam hal ini bronchitis terjadi sejak dalam kandungan. Factor genetic atau factor pertumbuhan dan factor perkembangan fetus memegang peran penting. Bronchitis yang timbul congenital ini mempunyai ciri sebagai berikut :
a. Bronchitis mengenai hampir seluruh cabang bronkus pada satu atau kedua paru.
b. Bronchitis konginetal sering menyertai penyakit-penyakit konginetal lainya, misalnya : mucoviscidosis ( cystic pulmonary fibrosis ), sindrom kartagener ( bronkiektasis konginetal, sinusitis paranasal dan situs inversus ), hipo atau agamaglobalinemia, bronkiektasis pada anak kembar satu telur ( anak yg satu dengan bronkiektasis, ternyata saudara kembarnya juga menderita bronkiektasis), bronkiektasis sering bersamaan dengan kelainan congenital berikut : tidak adanya tulang rawan bronkus, penyakit jantung bawaan, kifoskoliasis konginetal.
2. Kelainan didapat
Kelaianan didapat merupakan akibat proses berikut :
a. Infeksi
Bronchitis sering terjadi sesudah seseorang menderita pneumonia yang sering kambuh dan berlangsung lama, pneumonia ini merupakan komplikasi pertusis maupun influenza yang diderita semasa anak, tuberculosis paru dan sebagainya.
Bronchitis sering terjadi sesudah seseorang menderita pneumonia yang sering kambuh dan berlangsung lama, pneumonia ini merupakan komplikasi pertusis maupun influenza yang diderita semasa anak, tuberculosis paru dan sebagainya.
b. Obstruksi bronkus
Obstruksi bronkus yang dimaksud disini dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab : korpus alineum, karsinoma bronkus atau tekanan dari luar terhadap bronkus
Penyebab utama penyakit Bronkhitis Akut adalah adalah virus. Sebagai contoh Rhinovirus, Respiratory Sincytial Virus (RSV), Infulenza Virus, Para-influenza Virus, Adenovirus dan Coxsakie Virus. Bronkitis Akut sering terjadi pada anak yang menderita Morbilli, Pertusis dan infeksi Mycoplasma Pneumonia. Belum ada bukti yang meyakinkan bahwa bakteri lain merupakan penyebab primer Bronkitis Akut pada anak. Infeksi sekunder oleh bakteri dapat terjadi, namun ini jarang di lingkungan sosio-ekonomi yang baik.
Faktor predisposisi terjadinya bronchitis akut adalah alergi, perubahan cuaca, polusi udara, dan infeksi saluran napas atas kronik, memudahkan terjadinya bronchitis.
Sedangkan pada Bronkitis Kronik dan Batuk Berulang adalah sebagai berikut :
a. Spesifik
1. Asma
2. Infeksi kronik saluran napas bagian atas (misalnya sinobronkitis).
3. Infeksi, misalnya bertambahnya kontak dengan virus, infeksi mycoplasma, hlamydia, pertusis, tuberkulosis, fungi/jamur.
4. Penyakit paru yang telah ada misalnya bronkietaksis.
5. Sindrom aspirasi.
6. Penekanan pada saluran napas
7. Benda asing
8. Kelainan jantung bawaan
9. Kelainan sillia primer
10. Defisiensi imunologis
11. Kekurangan anfa-1-antitripsin
12. Fibrosis kistik
13. Psikis
- Non-spesifik
1. Asap rokok
2. Polusi udara
1.5 PATOFISIOLOGI
Virus (penyebab tersering infeksi) - Masuk saluran pernapasan - Sel mukosa dan sel silia - Berlanjut - Masuk saluran pernapasan(lanjutan) - Menginfeksi saluran pernapasan - Bronkitis - Mukosa membengkak dan menghasilkan lendir - Pilek 3 – 4 hari - Batuk (mula-mula kering kemudian berdahak) - Riak jernih - Purulent - Encer - Hilang - Batuk - Keluar - Suara ronchi basah atau suara napas kasar - Nyeri subsernal - Sesak napas - Jika tidak hilang setelah tiga minggu - Kolaps paru segmental atau infeksi paru sekunder (pertahanan utama) (Sumber : dr.Rusepno Hasan, Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak, 1981)
Apabila bronchitis kongenital patogenesisnya tidak diketahui diduga erat hubungannya dengan genetic serta factor pertumbuhan dan perkembangan fetus dalam kandungan. Pada bronchitis yang didapat patogenesisnya diduga melelui beberapa mekanisme : factor obstruksi bronkus, factor infeksi pada bronkus atau paru-paru, fibrosis paru, dan factor intrinsik dalam bronkus atau paru.
Patogenesis pada kebanyakan bronchitis yang didapat melalui dua mekanisme dasar:
- Infeksi bacterial pada bronkus atau paru, kemudian timbul bronchitis. Infeksi pada bronkus atau paru akan diikuti proses destruksi dinding bronkus daerah infeksi dan kemudian timbul bronchitis.
- Obstruksi bronkus akan diikuti terbentuknya bronchitis, pada bagian distal obstruksi dan terjadi infeksi juga destruksi bronkus.
Bronchitis merupakan penyakit paru yang mengenai paru dan sifatnya kronik. Keluhan-keluhan yang timbul juga berlangsung kronik dan menetap . keluhan-keluhan yang timbul erat dengan : luas atau banyaknya bronkus yang terkena, tingkatan beratnya penyakit, lokasi bronkus yang terkena, ada atau tidaknya komplikasi lanjut.. keluhan-keluhan yang timbul umumnya sebagai akibat adanya beberapa hal : adanya kerusakan dinding bronkus, akibat komplikasi, adanya kerusakan fungsi bronkus.
Mengenai infeksi dan hubungannya dengan patogenesis bronchitis, data dijelaskan sebagai berikut ;
1. Infeksi pertama ( primer )
Kecuali pada bentuk bronchitis kongenital. Masih menjadi pertanyaan apakah infeksi yang mendahului terjadinya bronchitis tersebut disebabkan oleh bakteri atau virus. Infeksi yang mendahului bronchitis adalah infeksi bacterial yaitu mikroorgansme penyebab pneumonia. Dikatakan bahwa hanya infeksi bakteri saja yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding bronkus sehingga terjadi bronchitis, sedangkan infeksi virus tidak dapat ( misalnya adenovirus tipe 21, virus influenza, campak, dan sebagainnya ).
2.Infeksi sekunder
Tiap pasien bronchitis tidak selalu disertai infeksi sekunder pada lesi, apabila sputum pasien yang semula berwarna putih jernih kemudian berubah warnanya menjadi kuning atau kehijauan atau berbau busuk berarti telah terjadi infeksi sekunder oleh kuman anaerob misalnya : fusifomis fusiformis, treponema vincenti, anaerobic streptococci. Kuman yang erring ditemukan dan menginfeksi bronkus misalnya : streptococcus pneumonie, haemophilus influenza, klebsiella ozaena.
1.6 TANDA DAN GEJALA
Biasanya penyakit dimulai dengan tanda-tanda infeksi saluran napas akut (ISNA) atas yang disebabkan oleh virus. Batuk mula-mula kering, setelah 2 atau 3 hari batuk mulai berdahak dan menimbulkan suara lender. Pada anak dahak yang mukoid (kental) susah ditemukan karena sering ditelan. Mungkin dahak berwarna kuning dan kental tetapi tidak selalu berarti telah terjadi infeksi bakteri sekunder. Anak besar sering mengeluh rasa sakit retrosternal dan pada anak kecil dapat terjadi sesak napas.
Pada beberapa hari pertama tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan dada tetapi kemudian dapat timbul ronchi basah kasar dan suara napas kasar. Batuk biasanya akan menghilang setelah 2-3 minggu. Bila setelah 2 minggu batuk masih tetap ada, mungkin telah terjadi kolaps paru segmental atau terjadi infeksi paru sekunder.
Mengi (wheezing) mungkin saja terdapat pada pasien bronchitis. Mengi dapat murni merupakan tanda bronchitis akut, tetapi juga kemungkinan merupakan manifestasi asma pada anak tersebut, lebih-lebih bila keadaan ini sudah terjadi berulang kali.
Menurut Gunadi Santoso dan Makmuri (1994), tanda dan gejala yang ada yaitu:
a. Biasanya tidak demam, walaupun ada tetapi rendah
b. Keadaan umum baik, tidak tampak sakit, tidak sesak
c. Mungkin disertai nasofaringitis atau konjungtivitis
d. Pada paru didapatkan suara napas yang kasar
Menurut Ngastiyah (1997), yang perlu diperhatikan adalah akibat batuk yang lama, yaitu:
a. Batuk siang dan malam terutama pada dini hari yang menyebabkan klien kurang istirahat
b. Daya tahan tubuh klien yang menurun
c. Anoreksia sehingga berat badan klien sukar naik
d. Kesenangan anak untuk bermain terganggu
e. Konsentrasi belajar anak menurun
Gejala awal Bronkhitis, antara lain :
1) Batuk membandel
Batuk kambuhan, berdahak-tidak, berat-tidak. Kendati ringan harus tetap diwaspadai karena bila keadaan batuk terus menerus bisa menghebat dan berlendir sampai sesak napas.
2) Sulit disembuhkan
Bisa sering atau tidak tapi sulit disembuhkan. Dalam sebulan batuk pileknya lebih dari seminggu dan baru sembuh dua minggu, lalu berulang lagi.
3) Terjadi kapan saja
Batuknya bisa muncul malam hari, baru tidur sebentar batuknya ‘grok-grok’ bahkan sampai muntah. Bisa juga batuk baru timbul menjelang pagi. “Atau habis lari-lari, ia kemudian batuk-batuk sampai muntah.
1.7 KOMPLIKASI
a) Bronkitis Akut yang tidak ditangani cenderung menjadi Bronkitis Kronik
b) Pada anak yang sehat jarang terjadi komplikasi, tetapi pada anak dengan gizi kurang dapat terjadi Othithis Media, Sinusitis dan Pneumonia
c) Bronkitis Kronik menyebabkan mudah terserang infeksi
d) Bila sekret tetap tinggal, dapat menyebabkan atelektasisi atau Bronkietaksis
e) Gagal jantung kongestif
f) Pneumonia
1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Foto Thorax : Tidak tampak adanya kelainan atau hanya hyperemia
- Laboratorium : Leukosit > 17.500.
1.9 PENATALAKSANAAN
- Tindakan Perawatan
1. Pada tindakan perawatan yang penting ialah mengontrol batuk dan mengeluarakan lender/secret.
2. Sering mengubah posisi.
3. Banyak minum.
4. Inhalasi.
5. Nebulizer
6. Untuk mempertahankan daya tahan tubuh, setelah anak muntah dan tenang perlu diberikan minum susu atau makanan lain.
Pasien dengan bronchitis tidak dirawat di Rumahsakit kecuali ada komplikasi yang menurut dokter perlu perawatan di Rumahsakit, oleh karenanya perawatan lebih ditujukan sebagai petunjuk kepada orang tua. Masalah yang perlu diperhatikan adalah akibat batuk yang lama dan resiko terjadi komplikasi.
a) Akibat batuk yang lama
Pada bronchitis gejala batuk sangat menonjol, dan sering terjadi siang dan malam terutama pagi-pagi sekali yang menyebabkan pasien kurang istirahat atau tidur; pasien akan terganggu rasa aman dan nyamannya. Akibat lain adalah terjadinya daya tahan tubuh pasien yang menurun, anoreksia, sehingga berat badannya sukar naik. Pada anak yang lebih besar batuk-batuk yang terus menerus akan mengganggu kesenangannya bermain, dan bagi anak yang sudah sekolah batuk mengganggu konsentrasi belajar bagi dirinya sendiri, saudara, maupun teman-temannya.
Untuk mengurangi gangguan tersebut perlu diusahakan agar batuk tidak bertambah banyak dengan memberikan obat secara benar dan membatasi aktivitas anak untuk mencegah keluar banyak keringat, karena jika baju basah akan menyebabkan batuk-batuk (karena dingin). Untuk mengurangi batuk pada malam hari berikan obat batuk yang terakhir sebelum tidur. Anak yang batuk apalagi bronchitis lebih baik tidak tidur di kamar yang ber AC atau memakai kipas angin. Jika suhu udara dingin pakaikan baju yang hangat, bila ada yang tertutup leherya. Obat gosok membuat anak merasa hangat dan dapat tidur tenang.Bila batuk tidak segera berhenti berikan minum hangat tidak manis.
Pada anak yang sudh agak besar jika ada dahak di dalm tenggorokannya beritahu supaya dibuang karena adanya dahak tersebut juga merangsang batuk.Usahakan mengurangi batuk dengan menghindari makanan yang merangsang seperti gorng-gorengan,permen,atau minum es.Jangan memandikan anak terlalu pagi atau sore,dan memandikan dengan air hangat.
b) Terjadi komplikasi
Bronkhitis akut yang tidak diobati secara benar cenderung menjadi bronchitis kronik, sedangkan bronchitis kronik memungkinkan anak mudah mendapat infeksi. Gangguan pernafasan secara langsung sebagai akibat bronchitis kronik ialah bila lendir tetap tinggal di dalam paru akan menyebabkan terjadinya atelektasis atau bronkiektasis, kelainan ini akan menambah penderitaan pasien lebih lama.
Untuk menghindarkan terjadinya komplikasi ini pasien bronchitis harus mendapatkan pengobatan dan perawatan yang benar sehingga lender tidak selalu tertinggal dalam paru. Berikan banyak minum untuk membantu mengencerkan lendir; berikan buah dan makanan bergizi untuk mempertinggi daya tahan tubuh
Pada anak yang sudah mengerti beritahukan bagaimana sikapnya jika ia sedang batuk dan apa yang perlu dilakukan. Pada bayi batuk-batuk yang keras sering diakhiri dengan muntah; biasanya bercampur lendir. Setelah muntah bayi menjadi agak tenang. Tetapi bila muntah berkelanjutan, maka dengan keluarnya makanan dapat menyebabkan bayi menjadi kurus serta menurunkan daya tahan tubuh. Untuk mengurangi kemungkinan tersebut setelah bayi muntah dan tenang perlu diberikan minum susu atau makanan lain.
b. Tindakan Medis
1. Jangan beri obat antihistamin berlebih
2. Beri antibiotik bila ada kecurigaan infeksi bakterial
3. Dapat diberi efedrin 0,5 – 1 mg/KgBB tiga kali sehari
4. Chloral hidrat 30 mg/Kg BB sebagai sedative
Karena penyebab bronchitis pada umumnya virus maka belum ada obat kausal. Antibiotik tidak berguna. Obat yang diberikan biasanya untuk penurun demam, banyak minum terutama sari buah-buahan. Obat penekan batuk tidak diberikan pada batuk yang banyak lendir, lebih baik diberi banyak minum. Bila batuk tetap ada dan tidak ada perbaikan setelah 2 minggu maka perlu dicurigai adanya infeksi bakteri sekunder dan antibiotic boleh diberikan, asal sudah disingkirkan adanya asma atau pertusis. Pemberian antibiotic yang serasi untuk M. Pneumoniae dan H. Influenzae sebagai bakteri penyerang sekunder misalnya amoksisilin, kotrimoksazol dan golongan makrolid. Antibiotik diberikan 7-10 hari dan jika tidak berhasil maka perlu dilakukan foto thorak untuk menyingkirkan kemungkinan kolaps paru segmental dan lobaris, benda sing dalam saluran napas, dan tuberkolusis.
1.10 PENCEGAHAN
Menurut Ngastiyah (1997), untuk mengurangi gangguan tersebut perlu diusahakan agar batuk tidak bertambah parah.
a. Membatasi aktivitas anak
b. Tidak tidur di kamar yang ber AC atau gunakan baju dingin, bila ada yang tertutup lehernya
c. Hindari makanan yang merangsang
d. Jangan memandikan anak terlalu pagi atau terlalu sore, dan mandikan anak dengan air hangat
e. Jaga kebersihan makanan dan biasakan cuci tangan sebelum makan
f. Menciptakan lingkungan udara yang bebas polusi
g. Jangan mengkonsumsi makanan seperti telur ayam, karena bisa menambah produksi lendirnya. Begitu juga minuman bersoda bisa jadi pencetus karena saat diminum maka sodanya akan naik ke hidung dan merangsang daerah saluran pernapasan.
BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN BRONKHITIS
A. Dasar data pengkajian pasien
- Identitas Klien : Nama, umur, alamat, pendidikan, agama, no. register, diagnose medis
2. Riwayat kesehatan :
Riwayat alergi dalam keluarga, gangguan genetic, riwayat tentang disfungsi pernapasan sebelumnya, bukti terbaru penularan terhadap infeksi, allergen, atau iritan lain, trauma.
3. Pemeriksaan Fisik :
a) B1 (Breathing)
Adanya retraksi dan pernapasan cuping hidung, warna kulit dan membrane mukosa pucat dan cyanosis, adanya suara serak, stridor dan batuk. Pada anak yang menderita bronchitis biasanya disertai dengan demam ringan, secara bertahap mengalami peningkatan distress pernapasan, dispnea, batuk non produktif paroksimal, takipnea dengan pernapasan cuping hidung dan retraksi, emfisema,
Gejala
1) Takipnea (barat saat aktivitas)
2) Batuk menetap dengan sputum terutama pagi hari
3) Warna sputum dapat hijau, putih, atau kuning dan dapat banyak sekali
4) Riwayat infeksi saluran nafas berulang
5) Riwayat terpajan polusi(rokok dll)
Tanda
1) Lebih memilih posisi fowler/semi fowler untuk bernafas
2) Penggunaan otot bantu nafas
3) Cuping hidung
4) Bunyi nafas krekel(kasar)
5) Perkusi redup(pekak)
6) Kesulitan bicara kalimat(umumnya hanya kata-kata yang terputus-putus)
7) Warna kulit pucat,normal atau sianosis
8) Clubing finger(jari tabuh)
b) B2 (Blood)
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda : Peningkatan TD, Takikardi, Distensi vena jugularis, Bunyi jantung redup(karena cairan di paru-paru), Warna kulit normal atau sianosis
c) B3 (Brain)
Klien tampak gelisah, peka terhadap rangsang, ketakutan, nyeri dada,
d) B4 (Bladder)
Tidak ditemukan masalah, tidak ditemukan adanya kelainan.
e) B5 (Bowel)
Gejala
1) Mual/muntah
2) Nafsu makan menurun
3) Ketidakmampuan makan karena distres pernafasan
4) Penurunan berat badan.
5) Nyeri abdomen
Tanda
1) Turgor kulit buruk
2) Edema
3) Berkeringat
4) Palpitasi abdomial dapat menunjukkan hepatomegali
f) B6 (Bone)
Gejala
1) Keletihan,kelelahan
2) Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas karena sulit bernafas
3) Ketidakmampuan untuk tidur, perlu dalam posisi duduk tinggi
4) Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda
1) Keletihan
2) Gelisah
3) Insomnia
B. Pemeriksaaan diagnostik
1. Rongent
Peningkatan tanda bronkovaskuler
2. Tes fungsi paru
Memperkirakan derajad disfungsi paru
3. Volume residu
Meningkat
4. GDA
Memperkirakan progresi penyakit(Pa02 menurun dan PaCO2 meningkat atau normal)
5. Bronkogram
Pembesaran duktus mukosa
6. Sputum
Kultur untuk menentukan adanya infeksi,identifikasi pathogen
7. EKG
Disritmia arterial
8. EKG latihan
Membantu dalam mengkaji derajad disfungsi paru untuk program latihan
C. Prioritas perawatan
- Mempertahankan patensi jalan nafas
- Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas
- Mempertahankan pola nafas yang efektif
- Meningkatkan masukan nutrisi
- Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi serta mencegah infeksi
- Mengurangi kecemasan yang dialami klien
- Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan
D. Diagnosa perawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
7. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan di rumah
E. Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
Tujuan : Mempertahankan jalan nafas paten.
Tujuan : Mempertahankan jalan nafas paten.
Rencana Tindakan:
a. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas.
b. Kaji/pantau frekuensi pernafasan.
Rasional : Tachipnoe biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan selama / adanya proses infeksi akut.
c. Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir
Rasional : Memberikan cara untuk mengatasi dan mengontrol dispoe dan menurunkan jebakan udara.
d. Observasi karakteristik batuk
Rasional : Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada lansia, penyakit akut atau kelemahan
e. Tingkatkan masukan cairan sampai 1500-2000 ml/hari
Rasional : Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret mempermudah pengeluaran.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.
Tujuan : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan yang adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
Rencana Tindakan:
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan.
Rasional : Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit.
b. Tinggikan kepala tempat tidur, dorong nafas dalam.
Rasional : Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan
c. Latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, dispenea dan kerja nafas.
Auskultasi bunyi nafas.
Auskultasi bunyi nafas.
Rasional : Bunyi nafas makin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi
d. Awasi tanda vital dan irama jantung
Rasional : Takikardia, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
e. Awasi GDA
Rasional : PaCO2 biasanya meningkat, dan PaO2 menurun sehingga hipoksia terjadi derajat lebih besar/kecil.
f. Berikan O2 tambahan sesuai dengan indikasi hasil GDA
Rasional : Dapat memperbaiki/mencegah buruknya hipoksia.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
Tujuan : perbaikan dalam pola nafas.
Rencana Tindakan:
a. Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernafasan bibir
Rasional : Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan bernafas lebih efisien dan efektif.
Rasional : Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan bernafas lebih efisien dan efektif.
b. Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dan periode istirahat
Rasional : memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas tanpa distres berlebihan.
Rasional : memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas tanpa distres berlebihan.
c. Berikan dorongan penggunaan pelatihan otot-otot pernafasan jika diharuskan
Rasional : menguatkan dan mengkondisikan otot-otot pernafasan.
Rasional : menguatkan dan mengkondisikan otot-otot pernafasan.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan.
Rencana Tindakan:
a. Kaji kebiasaan diet.
Rasional : Pasien distress pernafasan akut, anoreksia karena dispnea, produksi sputum.
b. Auskultasi bunyi usus
Rasional : Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster.
c. Berikan perawatan oral
Rasional : Rasa tidak enak, bau adalah pencegahan utama yang dapat membuat mual dan muntah.
d. Timbang berat badan sesuai indikasi.
Rasional : Berguna menentukan kebutuhan kalori dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
e. Konsul ahli gizi
Rasional : Kebutuhan kalori yang didasarkan pada kebutuhan individu memberikan nutrisi maksimal.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.
Tujuan : mengidentifikasi intervensi untuk mencegah resiko tinggi
Tujuan : mengidentifikasi intervensi untuk mencegah resiko tinggi
Rencana Tindakan:
a. Awasi suhu.
Rasional : Demam dapat terjadi karena infeksi atau dehidrasi.
b. Observasi warna, bau sputum.
Rasional : Sekret berbau, kuning dan kehijauan menunjukkan adanya infeksi.
c. Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan sputum.
Rasional : mencegah penyebaran patogen.
d. Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat.
Rasional : Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tekanan darah terhadap infeksi.
e. Berikan anti mikroba sesuai indikasi
Rasional : Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan : pasien akan mengalami penurunan rasa ketakutan dan ansietas.
Rencana tindakan:
a. Kaji tingkat kecemasan (ringan, sedang, berat).
Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien, sehingga memudahkan tindakan selanjutnya.
b. Berikan dorongan emosional.
Rasional : Dukungan yang baik memberikan semangat tinggi untuk menerima keadaan penyakit yang dialami.
c. Beri dorongan mengungkapkan ketakutan/masalah
Rasional : Mengungkapkan masalah yang dirasakan akan mengurangi beban pikiran yang dirasakan
d. Jelaskan jenis prosedur dari pengobatan
Rasional : Penjelasan yang tepat dan memahami penyakitnya sehingga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan dan pengobatan.
e. Beri dorongan spiritual
Rasional : Diharapkan kesabaran yang tinggi untuk menjalani perawatan dan menyerahkan pada TYME atas kesembuhannya.
7. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan di rumah
Tujuan : Mengatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan tindakan.
Intervensi :
Intervensi :
a. Jelaskan proses penyakit individu
Rasional : Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan partisipasi pada rencana pengobatan.
b. Instruksikan untuk latihan afas, batuk efektif dan latihan kondisi umum.
Rasional : Nafas bibir dan nafas abdominal membantu meminimalkan kolaps jalan nafas dan meningkatkan toleransi aktivitas
Rasional : Nafas bibir dan nafas abdominal membantu meminimalkan kolaps jalan nafas dan meningkatkan toleransi aktivitas
c. Diskusikan faktor individu yang meningkatkan kondisi misalnya udara, serbuk, asap tembakau.
Rasional : Faktor lingkungan dapat menimbulkan iritasi bronchial dan peningkatan produksi sekret jalan nafas.
F. Impelementasi
Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/pelaksanaan perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta mendokumentasikan pelaksanaan perawatan. Pada pelaksanaan keperawatan diprioritaskan pada upaya untuk mempertahankan jalan nafas, mempermudah pertukaran gas, meningkatkan masukan nutrisi, mencegah komplikasi, memperlambat memperburuknya kondisi, memberikan informasi tentang proses penyakit (Doenges Marilynn E, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan)
G. Evaluasi
Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai,
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : jalan nafas efektif, pola nafas efektif, pertukaran gas adekuat, masukan nutrisi adekuat, infeksi tidak terjadi, intolerans aktivitas meningkat, kecemasan berkurang/hilang, klien memahami kondisi penyakitnya. (Keliat Budi Anna, 1994, Proses Keperawatan)
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : jalan nafas efektif, pola nafas efektif, pertukaran gas adekuat, masukan nutrisi adekuat, infeksi tidak terjadi, intolerans aktivitas meningkat, kecemasan berkurang/hilang, klien memahami kondisi penyakitnya. (Keliat Budi Anna, 1994, Proses Keperawatan)
DAFTAR PUSTAKA
- Doenges, Marilynn E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, ; alih bahasa, I Made Kariasa ; editor, Monica Ester, Edisi 3, Jakarta : EGC
- Dona L. Wong, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4, Jakrta : Buku Kedokteran EGC
- Keliat, Budi Anna, Proses Keperawatan
- Ngastiyah, 1997. Perawatan Anak Sakit, Jakarta : Buku Kedokteran EGC
- dr.Rusepno Hasan, Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak, 1981)
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN BRONKHITIS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Biodata
Nama : An. S
Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 10 Maret 1999
Usia : 11 tahun (anak pertama)
Jenis kelamin : Laki-laki.
Nama ayah/ ibu : Tn. B/ Ny. D
Pendidikan ayah/ ibu : SMA/ SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Ds. Bdg Kec. Po
No. Register : 02235
Tanggal MRS : 5 September 2010 pukul 07.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 5 September 2010 pukul 10.00 WIB
Sumber informasi : Ibu dan anak
Diagnosa medis : Bronkhitis alergika.
b. Keluhan utama
Ibu mengungkapkan An. S sejak makan semangka batuk terus menerus selama 2 hari, bila untuk lari anak merasa sesak.
c. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelum kunjungan ke Poli Anak, klien makan semangka. + ½ jam setelah klien makan semangka klien batuk-batuk, diserta dengan riak dan rasa sesak. Sesak bertambah berat saat anak lari-lari. Kemudian oleh ibu anak dibawa ke Poli Anak RSUD Dr. Harjono Ponorogo
d. Riwayat penyakit dahulu
Klien menderita alergi sejak usia 10 bulan dengan keluhan batuk disertai dengan sesak kemudian berobat dan sembuh. Pada usia anak 2 tahun kambuh lagi kemudian klien periksa dan rutin kontrol selama + ½ tahun. Pada usia 10 tahun kambuh lagi setelah memakan buah melon. Klien bisa memenuhi kebutuhan tidurnya, ibu mengungkapkan sulit mengontrol makanan yang dikonsumsi anakanya terutama buah-buahan yang dapat menyebabkan alergi.
e. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengungkapkan bahwa ayah klien alergi terhadap debu rumah dan buah kelengkeng, tetapi didalam anggota keluarga tidak ada yang menderita asma.
f. Riwayat kehamilan dan persalinan
Klien lahir dengan berat badan lahir 3100 gram, lahir langsung menangis, menurut ibu klien selama hamil ibu periksa ke bidan praktek. Klien minum ASI sampai usia 6 bulan, PASI dan bubur susu diberikan sampai anak berusia 5 tahun. Susu yang diberikan adalah Lactogen.
g. Riwayat imunisasi
Klien telah mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap yaitu: BCG, Polio, DPT, Campak dan hepatitis.
h. Riwayat nutrisi
Ibu mengungkapkan An. S diberikan ASI sampai usia 6 bulan, PASI dimulai pada saat usia anak mencapai 4 bulan, makanan tambahan berupa bubur susu diberikan pada saat anak berusia 4 bulan. Pada saat pengkajian BB 34 Kg, TB 140 cm. Ibu mengungkapkan anak sulit makan selama sakit ini, makanan yang disajikan tidak pernah dihabiskan.
i. Riwayat tumbuh kembang
Pada saat ini anak memasuki masa Industri Vs Inferior. Pada saat ini bersekolah di SD kelas 5. Selama sekolah ini klien tidak pernah tinggal kelas, anak sering menghias kamarnya.
j. Data Psikososial
Ibu mengungkapkan bertempat tinggal di daerah yang penduduknya padat. Pendapatan keluarga + 750.000,-/ bulan.
k. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Anak duduk di meja pemeriksaan kesadaran compomentis, anak tampak batuk-batuk, tampak agak sesak, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 92 x/mnt, suhu 37OC, pernafasan 26 x/mnt teratur.
2) Kepala dan leher
Ø Kepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, terpotong pendek.
Ø Mata tidak ada anemi, ikterus tidak ada.
Ø Telinga tidak ada serumen.
Ø Hidung tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
Ø Mulut bersih, tidak terdapat karies gigi.
Ø Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar, klien mampu menelan tanpa terasa sakit/ nyeri, tidak ada kaku kuduk.
3) Dada dan thoraks
Pergerakan dada simetris, Wheezing +/+, Ronchi +/+, retraksi otot bantu pernafasan ringan. Pemeriksaan jantung, ictus cordis terletak di midclavicula sinistra ICS 4-5, S1S2 tunggal tidak ada bising/ murmur.
4) Abdomen
Bentuk simetris, bising usus + normal 5 x/ mnt, tidak ada nyeri tekan, hepar dan limpa tidak teraba.
5) Ekstrimitas
Tidak ada kelainan dalam segi bentuk, uji kekuatan otot adalah 5 untuk masing-masing ekstrimitas, GCS 15. Klien mampu menggerakkan ekstrimitas sesuai dengan arah gerak sendi.
l. Pemeriksaan penunjang medis Tanggal 5 September 2010
DL:
Hb 12,2 gr %, LED 41/ 70, leukosit 9000, diff. Count -/ -/ 3/ 56 / 40/ 1
Pemeriksaan alergi:
House dust 10,3 mm, coklat 12,7 mm, udang 12,5 mm, histamin 30,8 mm.
Foto thoraks:
Tidak didapatkan kelainan, sinus phrenicostalis tajam.
2. Analisa data
Nama : An S Ruang : Delima
Umur : 11 thn No register : 02235
Data | Etiologi | Masalah | |
S: O: | Ibu mengungkapkan anak batuk disertai riak dengan sesak sejak 2 hari yang lalu. Pemeriksaan fisik dada : - Wheezing +/+. - Rhonci +/+. - RR 26 x/mnt, teratur. - Retraksi intercosta ringan. - Pergerakan dada simetris, irama nafas teratur. - TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 92 x/mnt, S : 37OC, RR : 26 x/mnt teratur. | Peningkatan produksi secret | Ketidakefektifan bersihan jalan nafas |
S: O: | - Ibu mengungkapkan sulit mengontrol makanan yang dimakan oleh anak yang menjadi sumber alergi. - Klien menderita alergi sejak 10 bulan dan kambuh kembali pada usia 2 dan 10 tahun. - Klien batuk disertai sputum, agak sesak, RR 26 x/mnt. - Pemeriksaan Penunjang : DL: Hb 12,2 gr %, LED 41/ 70, leukosit 9000, diff. Count -/ -/ 3/ 56 / 40/ 1 Pemeriksaan alergi: House dust 10,3 mm, coklat 12,7 mm, udang 12,5 mm, histamin 30,8 mm. Foto thoraks: Tidak didapatkan kelainan, sinus phrenicostalis tajam. | Ketidakpatuhan | Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen pengobatan |
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An. S Ruang : Delima
Umur : 11 thn No register : 02235
No | Tanggal Muncul | Diagnosa Keperawatan | Tanggal Teratasi | TT |
1 | 5 Sept 2010 | Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret yang ditandai dengan Ibu mengungkapkan anak batuk disertai riak dengan sesak sejak 2 hari yang lalu, Wheezing +/+, Rhonci +/+, RR 26 x/mnt, teratur, Retraksi intercosta ringan. TTV : TD: 100/70, N: 92 x/mnt, S: 37OC | - | |
2 | 5 Sept 2010 | Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen pengobatan berhubungan dengan ketidakpatuhan yang ditandai dengan Ibu mengungkapkan sulit mengontrol makanan yang dimakan oleh anak yang menjadi sumber alergi | - | |
C. RENCANA TINDAKAN
Nama : An. S Ruang : Delima
Umur : 11 thn No register : 02235
No | Dx. Kep | Tujuan | Kriteria hasil | Rencana tindakan | Rasional |
1. 2. | Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen pengobatan berhubungan dengan ketidakpatuhan | Jalan nafas bersih dan patent setelah mendapat tindakan keperawatan. Orang tua menunjukkan keinginan untuk berperan aktif dalam penatalaksanaan pengobatan dan perawatan agar efektif setelah mendapat penjelasan dari petugas. | - Pada saat bernafas tidak menggunakan otot-otot bantu. - frekwensi nafas dalam batas normal 15-30 x/mnt. - suara nafas bronchovesikuler. - Orang tua mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya alergi. - Orang tua mengetahui cara dan tindakan yang dilakukan untuk menghindari kontak dengan alergen. | 1. Jelaskan pada klien dan keluarga beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk meningkatkan proses pengeluaran sekret. 2. Anjurkan kepada klien dan keluarga agar memberikan minum lebih banyak dan hangat kepada klien. 3. Ajarkan pada keluarga fisioterapi nafas dan latihan batuk efektif 4. Lakukan suction dan nebulizer 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian : - efedrin 0,5 – 1 mg/KgBB tiga kali sehari - Chloral hidrat 30 mg/Kg BB sebagai sedative 1. Berikan penyuluhan pada keluarga tentang bahan-bahan terutama makanan yang menjadi bahan alergen bagi anak. 2. Diskusikan dengan keluarga mengenai alternatif tindakan yang mungkin dilakukan untuk menghindari kontak dengan alergen. 3. Berikan positif reinforcement pada orang tua dan anak jika kooperatif. 4. Kolab Imunoterapi dalam pemberian nebulizer . | 1. Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif dalam tindakan perawatan. 2. Peningkatan hidrasi cairan akan mengencerkan sekret sehingga sekret akan lebih mudah dikeluarkan. 3. Fisoterapi nafas melepaskan sekret dari tempat perlekatan, postural drainase memudahkan pengaliran sekret, batuk efektif mengeluarkan sekret secara adekuat. 4. Mengeluarkan secret 5. Untuk mempercepat penyembuhan klien 1. Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga koopertif terhadap tindakan perawatan. 2. Alternatif cara yang dipilih oleh keluarga merupakan jalan keluar yang sesuai dengan keadaan keluarga. 3. Positif reinforcement meningkatkan rasa percaya diri dan motivasi keluarga untuk berperan aktif dalam perawatan klien 4. Untuk mengencerkan sekret |
D. IMPLEMENTASI
Nama : An. S Ruang : Delima
Umur : 11 thn No register : 02235
Tgl/ Pukul | No. Dx | Pelaksanaan tindakan |
5 Sept 2010 1.30 WIB | 1. | 1. Menjelaskan kepada ibu bahwa sekret dapat dikeluarkan dengan batuk, tetapi bila sekret kental akan mempersulit pengeluaran sekret. Oleh karena itu sekret perlu diencerkan dengan minum lebih banyak dan hangat, minum obat sesuai dosis dan tepat waktu. 2. Menganjurkan kepada ibu agar memberikan minum yang lebih banyak kepada anak dan yang hangat. 3. Mengajarkan kepada ibu dan klien cara batuk efektif yaitu menghirup nafas dalam 2 kali kemudian dibatukkan dengan keras sampai riak keluar. 4. Memberikan penjelasan tentang pengobatan (ECD) dan perawatan klien dirumah. 5. Melakukan suction |
5 Sept 2010 2.30 WIB | 2. | 1. Memberikan penjelasan tentang faktor alergen yang seharusnya dihindari oleh anak. 2. Mendiskusi dengan keluarga tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindari alergen yaitu: § Membersihkan rumah. § Tidak menyajikan makanan yang menjadi sumber alergen. § Mengganti jenis makanan yang menjadi sumber alergen dengan makanan yang lain. § Memotivasi anak agar tidak mengkonsumsi makanan yang menjadi sumber alergen. a) Memberikan pujian dan dorongan terhadap rencana tindakan keluarga yang positif. b) Mengevaluasi |
6 Sept 2010 08.00 WIB | 1. | 1. Menganjurkan kepada ibu agar memberikan minum yang lebih banyak kepada anak dan yang hangat. 2. Mengajarkan kepada ibu dan klien cara batuk efektif yaitu menghirup nafas dalam 2 kali kemudian dibatukkan dengan keras sampai riak keluar. 3. Memberikan terapi nebulizer |
6 Sept 2010 10.00 WIB | 2. | 1. Mendiskusi dengan keluarga tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindari alergen yaitu: § Membersihkan rumah. § Tidak menyajikan makanan yang menjadi sumber alergen. § Mengganti jenis makanan yang menjadi sumber alergen dengan makanan yang lain. § Memotivasi anak agar tidak mengkonsumsi makanan yang menjadi sumber alergen. |
E. EVALUASI
Nama : An S Ruang : Delima
Umur : 11 thn No register : 02235
No | Tanggal 5 Septembet 2010 | Tanggal 6 Septembet 2010 | TT |
1. | Subyektif : Ibu mengungkapkan dapat memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas tentang tindakan yang mungkin dilakukan untuk memudahkan pengeluaran riak. Obyektif : - Ibu mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan petugas sesuai dengan bahasa ibu sendiri. - Ibu tampak menganggukkan kepala saat dijelaskan oleh petugas. - Batuk (+), Wheezing +/+, ronchi +/+. TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 92 x/mnt, S : 37OC, RR : 26 x/mnt teratur. Assesment : Masalah belum teratasi. Planning : Ibu mengerti tentang penjelasan tentang tindakan untuk membantu pengeluaran sekret. | Subyektif : Ibu mengungkapkan dapat memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas tentang tindakan yang mungkin dilakukan untuk memudahkan pengeluaran riak. Obyektif : - Ibu mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan petugas sesuai dengan bahasa ibu sendiri. - Batuk (+), Wheezing +/+, ronchi +/+. TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 36,5OC, RR : 28 x/mnt teratur. Assesment : Masalah teratasi sebagian . Planning : Ibu mengerti tentang penjelasan tentang tindakan untuk membantu pengeluaran sekret. Kontrol 3 minggu lagi | |
2. | Subyektif : Ibu mengungkapkan belum begitu mengerti penjelasan tentang faktor yang menjadi penyebab batuk batuk dan sesak pada anaknya dan cara untuk menghindarinya. Obyektif : Ibu dapat menjelaskan kembali tentang alergen dan usaha untuk menghindarinya namun belum lancer Assesment : Masalah belum teratasi. Planning : Berikan health education tentang allergen kepada keluarga atau ibu | Subyektif : Ibu mengungkapkan sudah mengerti penjelasan tentang faktor yang menjadi penyebab batuk batuk dan sesak pada anaknya dan cara untuk menghindarinya. Obyektif : Ibu dapat menjelaskan kembali tentang alergen dan usaha untuk menghindarinya. Assesment : Masalah teratasi. Planning : Rencana perawatan dihentikan, kontrol dihentikan. | |
This is true bernar page tremendous amount of information obtained is delighted to be bet to play in the yard of your incredible I found your page on google
BalasHapusObat Jantung Koroner
Cara Mengobati Usus buntu
Obat Tipes
Obat Stroke
Obat Ambeien
Obat Gondok
safely indulge in today ,, good luck
BalasHapusYour site is incredible ,, lots of help
cara mengobati kanker hati
pengobatan herbal ginjal bocor
obat penyakit ginjal
Success always gan ... top posts today?
BalasHapusCara Alami Menambah Darah Anak Terbaik
Cara Mengobati Flu Secara Alami
Obat Herbal Leukimia Tanpa Kemoterapi
Pengobatan Alternatif Radang Kandung Empedu Terbaik
Obat Alami Pelangsing Paling Ampuh
Thank you for the information gan, may be useful for all of us.
BalasHapusGreetings from us:
Links We wish Beneficial For Information About Health.
Obat Tradisional Kanker Usus
Obat Tradisional Kanker Paru Paru
Obat Tradisional Kanker Hati
Cara Mengobati Paru Paru Basah Secara Tradisional
Obat Darah Tinggi Terbaik
Cara Mengobati Migren Terbaik
Cara Mengobati Penyakit Ginjal
We Wait Further Information gan ....
Pemabahasannya sangat mendalam sehingga super komplit untuk dijadikan regerensi, mantap !
BalasHapusCara Mengobati Kanker Kelenjar Getah Bening
Cara Mengobati Kista
Cara Mengobati Diabetes
Cara Mengobati Asam Urat
I have found this post to be very helpful, offering information that may be highly needed by many people. This is such a great post, a page that i would refer to people that i know are very much in need of data on bronchitis. 6 Set Square Cube Shelves Thank you and keep sharing.
BalasHapusSetelah saya baca , artikel yang anda sajikan sangat bermanfaat sekali untuk semua orang .
BalasHapusUpdate terus artikelnya admin agar saya bisa selalu membaca berita terbaru dari halaman anda.
Obat Komplikasi Tradisional
Cara Menghilangkan Penyakit Varikokel Secara Alami
Obat Ampuh Untuk Angin Duduk
Pengobatan Bronkitis Dengan Obat Tradisional
Apakah Penyakit Batuk Rejan Bisa Sembuh
Exceptional information, thanks. We wait for more information
BalasHapusCara ampuh mengobati penyakit carpal tunnel syndrome secara alami sampai sembuh total tanpa operasi
Obat Carpal Tunnel Syndrome (CTS) Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Arga Makmur Bengkulu Utara
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Badung Bali
Cara Terbaik Untuk Menyembuhkan Floaters Pada Mata
Obat Kista Coklat Herbal, TERBUKTI Ampuh Sembuhkan Kista Coklat
Article very remarkable, happy to be able to read and visit on your web page. very good.
BalasHapusCara Mengobati Benjolan Menyerupai Bisul Di Kemaluan Wanita / Vagina / Miss V
Cara ampuh mengobati penyakit Cystitis secara alami sampai sembuh total
Obat Cystitis Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Kota Bumi Lampung Utara
Penyebab, Gejala & Obat Radang Paru-Paru Herbal Terbaik
Very nice information. greetings
BalasHapusObat Herbal Kebas Dan Kesemutan Yang Aman, Paling Ampuh
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Demam Reumatik Secara Alami Sampai Sembuh Total
Obat Demam Reumatik Tradisional Terbaik Alami MANJUR
Obat Herbal Kista Coklat Paling Ampuh Mengatasi Penyakit Kista coklat
Great article and very useful, also visit my website.
BalasHapusgreetings.
Cara Mengobati & Menyembuhkan Penyakit Chikungunya Secara alami
Obat Diare Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Cara Menghilangkan Benjolan Di Bibir Vagina Secara Secara Alami
Cara Meningkatkan Kadar Hemoglobin Dalam Darah
Cara Ampuh Mengobati Diare Secara Alami Sampai Sembuh Total
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
obat hepatitis c herbal manjur
obat jantung bocor tradisional
obat miom herbal mujarab
Great article and very useful, also visit my website.
BalasHapusPengobatan Herbal untuk Menyembuhkan TBC Tulang Belakang
Obat Disfagia Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Cara Ampuh Mengobati Disfagia Secara Alami Sampai Sembuh Total
Cara Ampuh untuk Menyembuhkan Penyakit Tipes Secara Alami
Obat Gondok atau Pembengkakan Kelenjar Tiroid Di Leher
thanks for the sharing, I'm happy to read this article, I ask permission to keep a link about health.Hopefully useful for you all.
BalasHapusCara Alami Mengatasi Asam Lambung
Pantangan Makanan Bagi Penderita Asam Lambung Naik
Tanaman Obat Tradisional Untuk Menurunkan Asam Lambung
Glad to finally find the site very interesting thanks .
BalasHapusObat Tradisional Menurunkan Leukositosis Yang Tinggi Secara Alami
Pencegahan Diabetes Insipidus Secara Alami
Obat Tradisional Untuk Sembuhkan Infeksi Saluran Kencing
Cara Mengobati Pengapuran Tulang Ekor Secara Alami
Cara Menyembuhkan & Menghilangkan Bekas Pukulan Secara Alami
A great post and I'm happy to be able to read it, hopefully useful and awaited next article.
BalasHapusObat Eksim Atopik Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Obat Peningkat Hb Darah Yang Rendah, Ampuh Menambah Hb
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Eksim Atopik Secara Alami Sampai Sembuh Total
very happy to visit this one website, thank you.
BalasHapusToko Azka Herbal Online
Pengobatan Alternatif Gondok Beracun Yang Alami
Pengobatan Alternatif Pasca Operasi Atau Kemoterapi
Agen Resmi QNC Jelly Gamat Kabupaten Wonosari Gunung Kidul Yogyakarta
Agen Resmi QNC Jelly Gamat Kota Solo Surakarta
always waiting for the information provided by these sites, thanks.
BalasHapusCara Ampuh Mengobati Penyakit Flu Burung Secara Alami Sampai Sembuh
Total
Obat Turun Berok, Cara Paling Ampuh Menyembuhkan Hernia
Obat Flu Singapura Tradisional Terbaik
Obat Kanker Kerongkongan Tradisional
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Flu Singapura Secara Alami
the information presented on this page is very interesting to see
BalasHapusObat Batu Empedu Tanpa Operasi
Obat Penurun Darah Tinggi
Obat Asma Herbal
Obat Gula Darah Tinggi
Obat Darah Rendah Alami
Obat Tradisional Encok
Obat Influenza Herbal
Obat Tradisional Kusta
Obat Hepatitis C
Sites like these I'm looking for
BalasHapusThanks for the information, in tunggua keep the latest news
obat tradisional benjolan di pipi
obat varikokel tradisional
keep updating the article, I like to read here
BalasHapusDaftar Pantangan Makanan Penderita Luka Diabetes
Apakah Penyakit Luka Diabetes Bisa Sembuh
Perawatan Luka Pada Penyakit Diabetes
Obat Tradisional Untuk Menyembuhkan Luka Akibat Diabetes
Cara Mengeringkan Luka Diabetes Dengan Cepat
Obat Tradisional Penyakit Diabetes Paling Ampuh
Cara Menjaga Gula Darah Agar Tetap Normal
No results betray the process
BalasHapusCara Mengobati Penyakit Mata Trakoma
Obat Kanker Tulang Stadium 4
Obat Asma Kambuhan Untuk Anak Dan Dewasa
Makanan Yang Bagus Untuk Kesehatan Mata Selain Wortel
Cara Menyembuhkan Mata Silinder (Astigmatisma)
Walatra G-Sea Jelly Gamat Rasa Jeruk
finally found also the website with the content of articles and useful information. Thank you very much.
BalasHapusWalatra Gamat Emas Kapsul
Obat Hipertiroid Herbal Paling Ampuh Tanpa Operasi
10 Gejala Hipertiroid Yang Perlu Anda Waspadai
Kenali Lebih Banyak Lagi Penyebab Hipertiroid
Khasiat Ciplukan Untuk Mengobati Hipertiroid
Good luck ,, in waiting for other information from your site
BalasHapussend regards for success
cara mengatasi varikokel ampuh
obat darah beku di kepala
obat benjolan di pinggang
terima kasih telah berbagi informasi yang bermanfaat
BalasHapusObat Tradisional Perut Panas Dan Perih
Obat Benjolan Di Payudara Sebelah Kiri
Makanan Sehat Bagi Penderita Pembengkakan Hati
Walatra Zedoril-7 Obat Pembunuh Sel Kanker
Ciri-Ciri Kanker Kelamin Pria
Gejala Penyakit Kuning Pada Orang Dewasa
Akibat Dari Sering Menahan Kencing Terlalu Lama
Penyembuhan Erosi Serviks
Information is very useful and can add insight, happy to be on your page, thanks to the information you shared. This is very useful. Good luck always!!
BalasHapusObat Varises Esofagus Herbal Terbaik
The article is good, my information becomes increasing, in the update continue the article to be able to listen to other information ..
BalasHapusPengobatan Alternatif Kista Bartholin
Cara Mengobati Kista Bartholin Dengan Daun Sirsak
Apakah Kista Bartholin Dapat Mengganggu Kehamilan
Nama Antibiotik Untuk Kista Bartholin
Perawatan Luka Pasca Operasi Kista Bartholin
Biaya Operasi Kista Bartholin
Apakah Kista Bartholin Harus Di Operasi
Obat Kista Bartholin Agar Cepat Pecah
Ciri Ciri Penyakit Kista Bartholin
terima kasih atas informasinya
BalasHapusPengobatan Kanker Usus Besar Tanpa Operasi
Obat Nyeri Otot Paha Belakang
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Bisul
Kelenjar Getah Bening Di Bawah Telinga
Sakit Rahang Di Bawah Telinga
may be useful
BalasHapusObat Penyakit Mata Koloboma
Benjolan Di Belakang Leher Terasa Sakit
Efek Asam Lambung Terhadap Jantung
Ciri-Ciri Kanker Vulva
Makanan Untuk Penderita Kanker Usus
Sinusitis Pada Anak 3 Tahun
Khasiat Walatra Zedoril 7
Ramuan Obat Kelenjar Tiroid
Cara Menghilangkan Miom Di Rahim
This article you share is very helpful to me, I am happy to read this article. thanks to the information you shared. Good luck always!!
BalasHapusCara Mengatasi Kurap Di Kulit Kepala Dengan Obat Herbal
Judul ArtikelRamuan Tradisional Penyumbatan Tuba Falopi
Cara Alami Menyembuhkan Sesak Nafas Akibat Penyakit Jantung
Cara Alami Menghilangkan Benjolan Di Jempol Kaki Karena Asam Urat
Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.
BalasHapusthe information you share is very useful
BalasHapusHighly awaited other latest news
obat keropos tulang herbal
obat nyeri bahu herbal
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
pantangan makanan kanker otak
walatra berry juice
obat pengapuran tulang belakang
The information you share can be very useful for us, Many lessons and lessons we can take from this article that you created this.
BalasHapusRamuan Tradisional Penyumbatan Tuba Falopi
Cara Alami Menghilangkan Benjolan Di Jempol Kaki Karena Asam Urat
Obat Herbal Batu Ginjal Terbukti Paling Ampuh
Obat Gagal Ginjal Kronis Herbal terbaik Tanpa Cuci Darah
Cara Menghancurkan Batu Empedu Tanpa Operasi Secara Alami
dengan adanya informasi ini menambah wawasan bagi kami, terima kasih ^_^
BalasHapusObat Tradisional Ginjal Polikistik
Makanan Untuk Penderita Infeksi Saluran Pencernaan
Cara Mengobati PCOS
semoga bermanfaat
BalasHapusCara Tradisional Mengencangkan Otot Kewanitaan
Obat Tradisional Kanker Rongga Mulut
Anemia Saat Hamil 7 Bulan
Cara Cepat Menghilangkan Bekas Cacar Air Yang Berlubang
information on how to treat the disease using herbal remedies
BalasHapusDaun Sirsak Untuk Kanker Tenggorokan
Cara Mengobati Kanker Sumsum Tulang Belakang
Cara Menghilangkan Fatty Liver
Tanaman Obat Ginjal Bengkak
Kaki Bengkak Di Bagian Pergelangan Kaki
BalasHapusCara Menyembuhkan Mata Presbiopi
Obat Mata Merah Alami
Obat Radang Sendi Tradisional
Cara Pemesanan Walatra Sehat Mata
Hope tomorrow there is more information like this.
BalasHapusObat Alami Untuk Eksim Kering Yang Ampuh
Cara Mengobati Telinga Berdengung Terus Menerus
Suplemen Walatra Sehat Mata
Obat Rheumatoid Arthritis Alami Terbaik
Cara Menyembuhkan Penyakit Hemoroid Secara Alami
mantap informasinya, ijin nyimak untuk dijadikan sebagai referensi dam sumber bagi artikel kehesehatan kami, salah jabat erat.
BalasHapusGejala Kanker Serviks
Ciri Ciri Keputihan Abnormal
informasi yang manambah wawasan, terima kasih semoga bermanfaat
BalasHapusTanaman Obat Kusta
Cara Menyembuhkan TBC
Tanaman Obat Herbal Encok
Kopi Turunkan Risiko Kanker Mulut
Obat Autoimun Terbaik
keep calm and be happy
BalasHapusObat Tradisional Encok Pegal Linu
Obat Tradisional Gangguan Fungsi Hati
Perbedaan Sariawan Dan Kanker Mulut
We will always wait for the latest updates from the site of this one .
BalasHapusObat Alami Sakit Kepala Cluster
Obat Rhinitis Herbal
Walatra Berry Jus
Obat Alami Untuk Patah Tulang
Obat Pengapuran Sendi Leher Alami
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
obat bronkitis alami manjur
obat alami mata berbayang
BalasHapusInformation that is worth to be seen on this day.
BalasHapusKhasiat Dan Efek Kopi Untuk Penderita Penyakit Liver
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Radang Pankreas
Ciri Ciri Wanita Yang Tidak Subur
Gejala Radang Sendi
Walatra Zedoril 7
thank you for the information, hopefully useful for everyone
BalasHapushttp://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
Incredible site, always providing information and articles that are easy to understand and very useful.
BalasHapusObat Limpa Bengkak Tradisional
Cara Mengobati Alergi Yang Kambuh
Obat Untuk Menghilangkan Benjolan Kelenjar Di Leher
The article you created is very easy to understand, Thank you good article
BalasHapushttp://rizkyherbal.com/obat-kanker-prostat-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-hernia-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-jantung-koroner-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
Thanks really very useful information, hopefully the next post better okay
BalasHapushttp://obatasamuratagaricpro.com/obat-stroke-paling-fenomenal/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-hepatitis-akut/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-kanker-prostat-yang-ampuh/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-jantung-koroner-ampuh/
greetings, good luck.
BalasHapusobat jantung bocor secara alami
thank you for the info is very useful
BalasHapusObat Herbal Hernia Akut
Obat Penghancur Batu Ginjal Paling Ampuh
highly awaited new information from this site
BalasHapusGood luck !!
khasiat bawang putih untuk bintitan
obat tradisional mioma uteri
makanan penyebab hipertiroid
We are always waiting for more information from this article.
BalasHapusCara Alami Mengobati Kaki Tertusuk Paku Berkarat
2 Cara Melancarkan Susah BAB Atau Buang Air Besar
Cara Mengolah Kunyit Untuk Obat Diare
Obat Maag Alami Yang Ampuh
Krim Pemutih Wajah Paling Bagus Liyoskin
BalasHapusLiyoskin merupakan produk krim pencerah wajah terbaik aman
Krim Pemutih Wajah Paling Bagus
Cream Pemutih Wajah Yang Aman Dan Cepat
Cream Pemutih Wajah Aman Terbaik Tanpa Efek Samping
Cream Pemutih Wajah Yang Ampuh Dan Aman Paling Laris
Cream Pemutih Yang Aman Cepat Dan Murah Terlaris
Cream Pemutih Wajah Yang Aman Cepat Dan Permanen Hasilnya
Liyoskin Cream
BalasHapusCream Pencerah,Pemutih Wajah Dan Penghilang Flek Hitam Paling Ampuh Dan Aman
Liyoskin Cream
Cream Penghilang Flek Di Wajah Paling Ampuh Dan Paling Laris
Cream Penghilang Flek Hitam Membandel Terbaik
Cream Penghilang Bintik Bintik Hitam Membandel Di Wajah Paling Ampuh
Cream Penghilang Flek Hitam Untuk Kulit Wajah Yang Sensisitif
Cream Penghilang Flek Hitam Dan Kerutan di Wajah Secara Cepat
Krim Penghilang Flek Hitam Membandel
BalasHapusLiyoskin cream wajah aman dan manjur untuk menghilangkan flek hitam menahun
Krim Penghilang Flek Hitam Membandel
Cream Penghilang Flek Hitam Cepat Yang Aman
Krim Penghilang Flek Hitam Membandel Terbukti Paling Ampuh
Cream Penghilang Flek Hitam Membandel Terbaik Dan Terlaris
Cream Penghilang Flek Hitam Cepat
Krim Penghilang Flek Flek Hitam Membandel Di Wajah Paling Ampuh
Cream Penghilang Flek Hitam
BalasHapusCara Menghilangkan Flek Hitam Membandel Di Wajah Dengan Cepat
Cream Penghilang Flek Hitam Membandel Paling Cepat
Cream Penghilang Flek Hitam Tebal Menahun Terampuh
Cream Penghilang Flek Hitam Membandel Di Wajah Terbaik Paling Ampuh
Krim Penghilang Flek Hitam Membandel Paling Ampuh
Krim Penghilang Flek Hitam Yang Ampuh
Cream Penghilang Flek Hitam Tebal Di Wajah
Obat Jerawat Bruntus Ampuh
BalasHapusLiyoskin acne obat jerawat aman
Obat Jerawat Bruntus Ampuh
Obat Jerawat Paling Ampuh Liyoskin Anti Acne
Krim Obat Jerawat Alami Terbaik Paling Ampuh
Cream Obat Jerawat Paling Ampuh
Serum Penghilang Flek Hitam Dan Pencerah Wajah
BalasHapusPasskin serum terbaik untuk hilangkan flek hitam dengan cepat aman dan sudah berizin bpom
Serum Penghilang Flek Hitam Dan Pencerah Wajah
Serum Penghilang Flek Hitam Terbaik
Serum Penghilang Flek Hitam Ampuh
Wow! this is amazing, what you say is easy to understand and in my opinion this is useful. Thank you :-)
BalasHapusObat ISPA Herbal
Obat Xerosis Herbal
Obat Leukoplakia Alami
If the information presentation is like this, it will never be bored to read it.
BalasHapusBahaya Penyakit Wasir
Cara Alami Mengobati Penyakit Stroke
Obat Alami Disentri
Your page is very good and very satisfying, I became interested.
BalasHapusKomplikasi Gondok Beracun
Really your page is very satisfying I also admire it.
BalasHapusCara Mengobati Infeksi Usus Secara Alami
Your article is very satisfying and very good, I'm proud of you.
BalasHapusGejala dan Komplikasi Infeksi Lambung
I get your page from my friend, hopefully I can cooperate well.
BalasHapusobat tradisional maag kronis
komplikasi sinusitis dan pengobatannya
ginjal bocor bisa disembuhkan
Your article is very satisfying and very good, I'm proud of you.
BalasHapusObat Herbal Tumor Hati
Thank you for the information that you convey is very useful.
BalasHapusEssen Ikan Mas Paling Jitu
The information you provide is very useful.
BalasHapusEssen Ikan Mas Galatama Induk
The information you provide is quite useful, thanks.
BalasHapusUmpan Ikan Lele Galatama Indukan Jitu
Thank you for the article that you created is very helpful.
BalasHapusUmpan Ikan Patin Galatama Segala Cuaca
Your article is very impressive. Also visit our website.
BalasHapusUmpan Jitu Ikan Mas Rame
the article you made is amazing ^_^
BalasHapusUmpan Ikan Patin Kolam Air Hijau
I really like the information you convey. Thanks
BalasHapusEssen Ikan Nilem Babon Paling Joss
The information you convey is very helpful, especially for those who need it. Thanks
BalasHapusOplosan Essen Ikan Lele Babon Galatama